Intestino gonfio, irritabile, acne e stanchezza? Quando il microbiota si ribella: il ruolo nascosto di SIBO e SIFO nella salute intestinale

Negli ultimi anni si parla sempre più spesso di SIBO (sovracrescita batterica dell’intestino tenue) e SIFO (sovracrescita fungina dell’intestino tenue). Si tratta di due condizioni diverse ma spesso collegate tra loro, che possono essere confuse con la sindrome dell’intestino irritabile (IBS), perché i sintomi sono molto simili: gonfiore, dolore addominale, diarrea o stitichezza, gas e difficoltà digestive.

I 5 segnali che il tuo microbiota è in tilt :

• Gonfiore postprandiale

• Acne inspiegabile

• Alternanza feci molli/stipsi

• Spossatezza cronica

• Pancia sempre “in movimento”

Cos' è la SIBO ? Sintomi e Cause

La SIBO si verifica quando si accumulano troppi batteri della cavità orale (SIBO del tratto aerodigestivo superiore UAT) o batteri del colon (SIBO coliforme) nell'intestino tenue. Mentre la SIBO UAT è causata prevalentemente da batteri orali come Prevotella e Streptococcus viridans , la SIBO coliforme è causata principalmente da batteri come Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Proteus mirabilis , Enterococcus o Clostridioides. Questa crescita eccessiva può interferire con la digestione e l'assorbimento dei nutrienti, portando a sintomi gastrointestinali ed effetti sistemici. I pazienti affetti da SIBO presentano un ampio spettro di sintomi, tra cui dolore addominale, gonfiore, diarrea, flatulenza e, nei casi più gravi, anche malassorbimento e carenze nutrizionali. La manifestazione clinica può variare sia a seconda del numero che del tipo di batteri che crescono eccessivamente nell'intestino tenue e dei loro sottoprodotti metabolici. Ad esempio, alcuni batteri possono metabolizzare i sali biliari o i carboidrati e produrre sintomi come malassorbimento dei grassi, gonfiore o diarrea, mentre altri possono produrre tossine che danneggiano le funzioni assorbenti della mucosa. Per approfondire e conoscere meglio quest'argomento puoi leggere qui.

Perché si sviluppa la SIBO?

Un'idea sbagliata comune è che la SIBO colpisca solo un numero limitato di pazienti, come ad esempio quelli con un'anomalia anatomica del tratto gastrointestinale superiore o quelli con disturbi della motilità, ma questo tipo di disbiosi può derivare da diversi fattori, sia modificabili che non modificabili, come abitudini di vita come dieta, esercizio fisico, fumo, stress e sonno. Ad esempio, diete ricche di carboidrati semplici e zuccheri o diete povere di fibre e antiossidanti, così come carenze vitaminiche, possono promuovere la proliferazione batterica o fungina. Anche alcuni farmaci possono contribuire alla disbiosi, come i narcotici, i corticosteroidi, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli inibitori della pompa protonica (PPI) ed una maggiore prevalenza è stata osservata tra gli individui con una storia di uso frequente di antibiotici. Inoltre, La SIBO sembra essere più diffusa negli individui con condizioni di salute non ottimale, in particolare quelli con malattie croniche e condizioni come malattie epatiche, obesità, sindrome dell'intestino irritabile (IBS), malattie infiammatorie intestinali (IBD), intervento di bypass gastrico, dispepsia, intolleranza al lattosio, infezione da Helicobacter pylori e diabete mellito.

Non solo intestino, ma anche pelle e infiammazione sistemica : un legame diretto

Diversi studi hanno anche riportato la presenza di SIBO in disturbi dermatologici come acne, rosacea, psoriasi e dermatite atopica, mostrando l'evidenza di una relazione bidirezionale tra salute intestinale e pelle (asse intestino-pelle). Questa relazione è esemplificata nella sclerosi sistemica (SSc), nota anche come sclerodermia, una malattia autoimmune cronica caratterizzata dall'indurimento e dall'ispessimento della pelle e dei tessuti connettivi. Dopo la pelle, il tratto gastrointestinale rappresenta il secondo sito più colpito nei pazienti con SSc, con impatti che spesso portano a dismotilità intestinale e crescita microbica. Allo stesso modo, la rosacea è stata associata a varie malattie gastrointestinali, tra cui IBD, celiachia, sindrome dell'intestino irritabile (IBS), malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), infezione da H. pylori e SIBO. In uno studio prospettico, che ha rilevato SIBO nel 46% dei pazienti con rosacea, alla fine di un ciclo di trattamento di 10 giorni con rifaximina (Normix), è stata osservata una regressione quasi completa delle lesioni cutanee, probabilmente dovuta alla riduzione dell'infiammazione sistemica, indotta dalla disbiosi nella SIBO. È interessante notare che i sintomi della rosacea non sono migliorati con il trattamento con rifaximina nei pazienti senza SIBO.

Cos'è la SIFO? Quando la Candida nell’intestino diventa un problema

La SIFO è una forma di disbiosi caratterizzata dalla presenza di funghi in eccesso nell'intestino tenue. È noto che le infezioni fungine, in particolare la candidosi, causano sintomi gastrointestinali in pazienti con malattie di base e in coloro che assumono steroidi o antibiotici. Tuttavia, la SIFO può anche colpire individui sani e immunocompetenti, causando disturbi gastrointestinali. L'incidenza e la prevalenza della SIFO non sono così ben documentate come quelle della SIBO. Tuttavia, i fattori che contribuiscono alla disbiosi e aumentano il rischio di SIBO possono anche aumentare il rischio di SIFO. I sintomi della SIFO spesso si sovrappongono a quelli di altri disturbi gastrointestinali, rendendo difficile la diagnosi. I pazienti con SIFO, in particolare quelli con comorbilità come il diabete o quelli sottoposti a trattamenti antibiotici o chemioterapici, possono presentare diarrea acquosa, muco nelle feci, urgenza e gonfiore e forte dolore addominale. Analogamente alla SIBO, l'uso di PPI e l'uso prolungato di antibiotici possono compromettere la peristalsi dell'intestino tenue, aumentando il rischio di SIFO.

La dismotilità è un altro fattore di rischio sia per SIBO che per SIFO. Queste condizioni possono verificarsi contemporaneamente, con circa il 34% dei pazienti con SIBO a cui viene infine diagnosticata anche la SIFO. La co-occorrenza di queste condizioni è stata osservata anche nei pazienti con una storia di colectomia (resezione di una parte di intestino) o sintomi gastrointestinali cronici inspiegabili. Prurito anale e irritazione perianale è un sintomo classico ma spesso trascurato, in particolare nei casi in cui la crescita eccessiva di lieviti è concentrata nel tratto gastrointestinale inferiore. Patina bianca sulla lingua (mughetto orale) si può manifestare, in quanto la Candida può proliferare nella cavità orale, provocando una spessa patina bianca sulla lingua, alito cattivo e alterazione del gusto. Intolleranza ai mastociti e all'istamina, è un'altra condizione che può manifestarsi perchè la Candida può innescare la degranulazione dei mastociti e il sovraccarico di istamina anche attraverso danni intestinali. Scopri di più su Candida e istamina/mastociti qui.

Candida e SIFO

Le specie di Candida sono i principali attori identificati nella SIFO. Sebbene colonizzino principalmente le superfici mucose e la pelle umana, la presenza di Candida nell'intestino è ben documentata e si ipotizza che sia regolata dal sistema immunitario dell'ospite e dall'antagonismo microbico in condizioni omeostatiche. Ad esempio, batteri benefici come Lactobacillus spp., possono inibire la crescita della Candida riducendo la crescita, l'adesione cellulare e la filamentazione. Pertanto, si prevede che l'esaurimento di Lactobacillus a seguito dell'uso di antibiotici possa facilitare la crescita eccessiva della Candida . Sebbene Candida albicans sia la specie più comunemente associata alla SIFO, possono essere coinvolte anche altre specie del genere Candida , tra cui C. glabrata , C. tropicalis , C. krusei , C. famata e C. parapsilosis. Un secondo fattore di virulenza della Candida è la sua capacità di formare biofilm. I biofilm sono comunità di cellule microbiche che aderiscono alle superfici, formando una matrice che le rende resistenti agli antimicrobici e alle difese dell'ospite. A questo proposito, anche la relazione tra comunità fungine e batteriche nell'intestino gioca un ruolo importante nella patogenesi della SIFO. Un microbiota intestinale equilibrato può prevenire la crescita eccessiva di funghi attraverso l'inibizione competitiva e le interazioni microbiche. Batteri benefici come il Lactobacillus contribuiscono a questo equilibrio producendo perossido di idrogeno, che ha proprietà antimicotiche che sopprimono la crescita della Candida. Allo stesso modo, il lievito benefico Saccharomyces boulardii inibisce la crescita della Candida impedendone l'adesione alla mucosa intestinale e interrompendo la formazione del biofilm. Infine, le specie di Candida rilasciano anche enzimi, come fosfolipasi e proteinasi aspartiche, che possono compromettere l'integrità epiteliale e contribuire all'infiammazione sistemica. Questi enzimi possono compromettere l'assorbimento dei nutrienti, innescare stress ossidativo e indurre l'attivazione immunitaria. La connessione diretta tra IBS e SIFO richiede ulteriori studi, ma si ipotizza che gli antigeni del lievito, in particolare quelli della Candida , possano potenzialmente contribuire ai sintomi dell'intestino (o colon) irritabile.

Test e Metodi per Diagnosticare SIBO (proliferazione batterica)

La presenza di SIBO può essere suggerita clinicamente da sintomi come dolore addominale, gonfiore e diarrea cronica, tuttavia, è necessario confermare la diagnosi con dei test oggettivi. Il breath test, una misura semplice, non invasiva ed economica, è stato sempre più implementato per diagnosticare la sospetta SIBO. Questa tecnica misura la concentrazione di gas come idrogeno e metano (o idrogeno solforato in alcuni paesi) nell'aria espirata dopo la somministrazione orale di lattulosio o glucosio. Scopri di più sui test leggendo QUI. Utilizzando i metodi di rilevamento basati sui gas sopra descritti, la SIBO può essere ulteriormente classificata in tre sottotipi principali. In primo luogo, la SIBO a predominanza di idrogeno è caratterizzata da un'eccessiva produzione di idrogeno da parte di batteri come E. coli e Klebsiella. Questo tipo di SIBO è spesso associato alla diarrea come sintomo predominante. D'altra parte, la crescita eccessiva di archaea produttori di metano, in particolare Methanobrevibacter smithii , è una caratteristica chiave nel sottotipo di SIBO a predominanza di metano. È noto che il metano rallenta il transito intestinale, portando alla stitichezza come sintomo predominante (spesso nei pazienti con intestino irritabile a stitichezza). Il terzo sottotipo, la SIBO da idrogeno solforato, è meno comunemente diagnosticata. In questo sottotipo, i batteri produttori di idrogeno solforato come Vibrio e Desulfovibrio contribuiscono alle principali sintomatologie, tra cui diarrea, gonfiore e, in alcuni casi, sintomi gastrointestinali più gravi.

Test per SIFO (proliferazione fungina)

Sebbene esistano limitazioni simili nella diagnosi di SIFO rispetto alla SIBO, la diagnosi di SIFO è particolarmente impegnativa a causa della mancanza di metodi di test standardizzati. La sfida è che i test non sono sempre semplici e test diversi misurano cose diverse, quindi non tutti sono ugualmente affidabili. Alcuni rilevano direttamente la proliferazione fungina, mentre altri ci danno un'idea di come l'organismo sta rispondendo. L'approccio più diffuso per testare la candida resta l'esame delle feci, che ha fatto molta strada negli anni, in quanto ora disponiamo anche di test avanzati basati sul DNA, come il test del Microbiota. Un'altra possibile opzione è il test OAT (test degli acidi organici), eseguito principalmente su un campione di urina, che analizza la disbiosi, la proliferazione di batteri e funghi, la funzione metabolica e mitocondriale, lo stato dei neurotrasmettitori, la capacità di disintossicarsi e persino lo stato dei nutrienti. Ad esempio, un aumento dei livelli di arabinosio (sebbene non specifichi la candida), può indicare comunque una probabile proliferazione fungina.

Strategie di trattamento e gestione per SIBO e SIFO

Tradizionalmente, SIBO e SIFO sono trattate principalmente con agenti antibatterici e antimicotici, rispettivamente. Ad esempio, antibiotici come la rifaximina (Normix) possono essere prescritti per 10-14 giorni, con un'efficacia di circa il 60-70%. Un'osservazione significativa dagli studi è che la rifaximina si comporta come un eubiotico nel tratto gastrointestinale, suggerendo che supporta il microbiota intestinale migliorando i batteri benefici come Lactobacillus e Bifidobacterium. Inoltre, la rifaximina riduce anche l'infiammazione, rafforza la funzione di barriera intestinale e aiuta a prevenire la traslocazione batterica. La SIFO, come altre infezioni fungine, può essere trattata con antimicotici come azoli (ad esempio, fluconazolo) e polieni (nistatina).

Tuttavia, vi sono anche prove che l'uso di antibiotici si traduce in un'efficacia da bassa a moderata per il trattamento della SIBO. Nello specifico, uno studio su 80 pazienti con SIBO ha mostrato che la recidiva dei sintomi della SIBO è stata osservata nel 12,6% dei soggetti dopo 3 mesi, nel 27,5% dopo 6 mesi e nel 43,7% dopo 9 mesi di trattamento con antibiotici (leggi qui). Linee guida più recenti dell'American College of Gastroenterology sulla SIBO raccomandano l'uso dell'antibiotico trimetoprim-sulfametossazolo in combinazione con metronidazolo (Flagyl), una pratica che ha mostrato un tasso di risposta del 95% in una coorte pediatrica di SIBO. Tuttavia, è anche importante sottolineare che la ripetizione del trattamento antibiotico può a sua volta aumentare il rischio di resistenza agli antibiotici, diarrea, infezione da Clostridioides , intolleranza e squilibrio del microbiota intestinale. Nei casi in cui SIBO e SIFO possono essere ricorrenti o recidivanti, l'uso di strategie alternative e terapie combinate è diventato l'approccio preferito, come la combinazione di antibiotici o antimicotici con probiotici e modifiche dietetiche e dello stile di vita, che possono aiutare a ripristinare l'equilibrio microbico, supportare la salute intestinale e ridurre il rischio di recidiva.

Antimicrobici, Probiotici e Postbiotici (Perché l’antibiotico non basta)

Una strategia di gestione comune sia per la SIBO che per la SIFO è la modulazione dietetica. Una dieta che limita oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili è nota come dieta a basso contenuto di FODMAP e viene utilizzata per trattare la sindrome dell'intestino (o colon) irritabile, limitando le fonti di energia microbica necessarie per la crescita. Questa restrizione riduce la fermentazione batterica, come indicato dai ridotti livelli di idrogeno osservati nei test del respiro. Tuttavia, è importante notare che la completa eliminazione dei FODMAP dalla dieta dei pazienti con SIBO non è raccomandata per lunghi periodi. Anche gli integratori alimentari possono aiutare ad alleviare i sintomi di SIBO e SIFO. È stato dimostrato che lo zenzero migliora la motilità intestinale e accelera lo svuotamento gastrico, riduce la pressione sullo sfintere esofageo inferiore e previene gonfiore e flatulenza. La liquirizia contiene un flavonoide antinfiammatorio, la glicirrizina, che ha un effetto antimicrobico contro l'E. coli . Esistono molti altri prodotti o ingredienti alimentari di cui si segnala il possesso di effetti antimicrobici, tra cui aglio o allicina, curcumina, origano (carvacrolo), timo(timolo), rosmarino, cannella e cipolla. Per quanto riguarda la terapia probiotica nella SIBO e nella SIFO varia significativamente a seconda del ceppo utilizzato e non tutti i probiotici sono ugualmente efficaci. Ad esempio, uno studio del 2018 ha rilevato che la somministrazione di probiotici a pazienti affetti da SIBO ha portato ad un peggioramento di gonfiore, flatulenza, acidosi lattica metabolica e "annebbiamento mentale". Questi sintomi sono migliorati solo dopo l'interruzione dei probiotici e l'inizio del trattamento antibiotico. Inoltre, nel contesto di SIBO e SIFO, i sottoprodotti metabolici dei probiotici (postbiotici) stanno guadagnando attenzione per il loro potenziale di modulare l'ambiente intestinale senza introdurre organismi vivi. Ciò è particolarmente rilevante poiché SIBO e SIFO sono caratterizzati da uno squilibrio nell'ecosistema microbico dell'intestino tenue, dove l'introduzione di più organismi vivi potrebbe non essere sempre benefica.

Conclusioni

La salute dell’intestino tenue è un equilibrio complesso e dinamico, che dipende da fattori microbici, metabolici e ambientali. Condizioni come SIBO e SIFO ci ricordano quanto sia sottile la linea tra simbiosi e disbiosi: gli stessi microrganismi che ci aiutano a digerire e a proteggerci dalle infezioni possono diventare fonte di disturbo e infiammazione quando si alterano gli equilibri interni. Inoltre, poiché SIBO e SIFO possono coesistere e presentarsi con sintomi simili, è difficile distinguere se i sintomi siano dovuti esclusivamente alla proliferazione fungina. Se un paziente presenta sintomi suggestivi di SIBO ma non risponde alla terapia antibiotica, si dovrebbe prendere in considerazione la SIFO. Tuttavia, l'assenza di linee guida diagnostiche universalmente accettate ha portato ad approcci clinici incoerenti alla gestione della SIFO. A causa di queste significative sfide diagnostiche, la SIFO rimane una condizione controversa e spesso sottodiagnosticata. Un'altra lacuna nelle attuali conoscenze riguarda il ruolo della formazione di biofilm nella persistenza di SIBO e SIFO. I biofilm potrebbero spiegare perché molti pazienti manifestano sintomi ricorrenti nonostante il trattamento antibiotico o antimicotico. Oltre alle sfide nella diagnosi e nel trattamento, è sempre più riconosciuto che SIBO e SIFO non sono semplicemente conseguenze di diverse condizioni patologiche, ma possono anche contribuire attivamente alla progressione della malattia, creando una relazione bidirezionale. Condizioni come disturbi della motilità gastrointestinale, immunodeficienze e soppressione dell'acidità gastrica possono predisporre gli individui a SIBO e SIFO; tuttavia, una volta instaurati, questi squilibri microbici possono ulteriormente esacerbare l'infiammazione sistemica, la permeabilità intestinale e il malassorbimento dei nutrienti. Questa interazione ciclica suggerisce che la disbiosi intestinale possa derivare da malattie croniche, oltre che favorirne la progressione, evidenziando la necessità di approcci terapeutici mirati sia alla condizione di base sia alla crescita microbica e non classificare tutto come un "colon" o intestino irritabile.

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Dott. G. Eros Buonarota

Fonte :

Soliman N, Kruithoff C, San Valentin EM, Gamal A, McCormick TS, Ghannoum M. Small Intestinal Bacterial and Fungal Overgrowth: Health Implications and Management Perspectives. Nutrients. 2025 Apr 17;17(8):1365.