SIBO : Cosa fare dopo la terapia con Rifaximina (Normix), ecco come eliminarla davvero (e non farla tornare più)

Hai seguito un ciclo con Normix, ma i sintomi sono tornati? Non sei solo: molte persone vivono la recidiva della SIBO. Ecco cosa fare dopo.

Cos'è la SIBO ?

Il fenomeno attualmente noto come Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO) fu identificato diversi decenni fa, descritto già nel 1897, sotto forma di case report come “sindrome dell'ansa cieca”, termine utilizzato anche in alcuni successivi lavori su questo argomento (1,2). Attualmente, SIBO è definita come una forma di disbiosi caratterizzata da un aumento del numero di batteri che colonizzano l'intestino tenue, possibilmente con alcune caratteristiche del microbiota del colon (3,4). Il segno distintivo della SIBO è una crescita eccessiva di uno o più microrganismi, Archea o batteri, sia Gram-positivi che Gram-negativi, sia aerobi che anaerobi, all'interno dell'intestino tenue, che di solito è solo scarsamente colonizzato (3). Vale la pena notare che le forme di SIBO differiscono a seconda delle specie predominanti di batteri che colonizzano l'intestino tenue, e queste dipendono dalla loro origine. Esistono due tipi ben consolidati: SIBO del tratto digestivo superiore (UAT) e SIBO coliforme. UAT SIBO è causata prevalentemente da batteri del cavo orale, tra cui Prevotella sp. e Streptococcus viridans, mentre la SIBO coliforme è caratterizzata prevalentemente da batteri dei segmenti distali del tratto gastrointestinale, come Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus sp. o Clostridioides sp (5,6).

Trattamenti Antibiotici per la SIBO

L'uso di antibiotici è stato il fondamento della terapia per il trattamento della SIBO, ma dall’altro risulta un paradosso, poiché l’uso di questi medicinali è tra le prime cause di disbiosi, quindi anche di una possibile SIBO (7,8). In generale, le prove per l'uso di antibiotici nella SIBO sono state limitate a piccoli studi clinici non sempre di grande qualità. Gli antibiotici valutati in questi studi clinici hanno incluso ciprofloxacina, doxiciclina, amoxicillina e acido clavulanico, norfloxacina, tetraciclina e trimetoprim-sulfametossazolo; essi, tuttavia, sono risultati poco efficaci e gravati da effetti collaterali (9,10,11,12). Attualmente, l'agente più studiato per i pazienti con SIBO, è la rifaximina (conosciuto in Italia come Normix), un antibiotico non sistemico, con numerosi studi che dimostrano la sua efficacia (ad esempio, l'eradicazione della SIBO), sebbene la dose e la durata del trattamento e le popolazioni di pazienti varino tra gli studi(13,14). La dose di trattamento può variare da 600 mg/die a 1600 mg/die e la durata del trattamento varia da 5 a 28 giorni (15), mentre altri studi hanno indicato 1200 mg (400 mg x3/die) per 7 giorni (16). Ma poiché SIBO si ripresenta frequentemente dopo un ciclo di terapia antibiotica, è prassi comune ritrattare con un altro ciclo di antibiotici (15,17,18). Per quanto riguarda i pazienti che presentano IMO (sovracrescita di metanogeni), conosciuta anche col nome non propriamente corretto di SIBO a metano, questi possono trarre beneficio dalla terapia antibiotica combinata, in quanto il trattamento con antibiotici specifici determina una diminuzione dei livelli di metano, correlato a miglioramenti della stitichezza (19,20,21). Sia la rifaximina che la neomicina possono entrambe ridurre la stitichezza nell'IBS-C, ma l'uso di una combinazione di entrambe sembra essere più efficace (22). In Italia invece, spesso viene utilizzata la combinazione rifaximina più metronidazolo per trattare il metano.

Perché la SIBO recidiva dopo un ciclo con Normix ? I tre meccanismi protettivi che vanno riattivati

La recidiva della SIBO dopo trattamento con rifaximina è frequente. Studi osservazionali e follow-up clinici indicano che la recidiva di SIBO dopo terapia antibiotica è frequente (fino al 44% a 9 mesi) (23,24). Le strategie raccomandate per prevenire le recidive includono innanzitutto l’identificazione e la correzione dei fattori predisponenti, come anomalie anatomiche, uso cronico di inibitori di pompa protonica e deficit nutrizionali. È fondamentale valutare e trattare eventuali cause sottostanti (ad esempio, dismotilità intestinale, chirurgia addominale pregressa, patologie sistemiche). Esistono molti meccanismi protettivi per garantire l'omeostasi del microbiota intestinale e prevenire un'eccessiva colonizzazione batterica. Quando questi meccanismi sono sopraffatti, insufficienti o assenti, ciò può portare a SIBO. Esistono tre tipi di meccanismi protettivi contro la SIBO (25) :

• Meccanismi di difesa antimicrobica gastrointestinale connessi alla produzione di acido cloridrico (che possono essere carenti a causa di gastrite atrofica, uso prolungato di inibitori della pompa protonica o resezione gastrica), alla secrezione degli enzimi pancreatici , alla bile e all’immunità della mucosa

• Motilità gastrointestinale: i disturbi della motilità compromettono la clearance dell'intestino tenue a causa dell'assenza della fase III del complesso motorio migratorio e della peristalsi retrograda. Tali disturbi possono essere dovuti ad una neuropatia viscerale o miopatia ( pseudo-ostruzione intestinale) o, molto più comunemente, a neuropatia secondaria (ad esempio, nei diabetici), negli effetti iatrogeni dei farmaci, come gli oppioidi o gli agenti anticolinergici e antidiarroici)

• Anatomia del tratto gastrointestinale: le anomalie anatomiche comprendono i piccoli diverticoli intestinali , le stenosi, le aderenze e le fistole; anomalie strutturali secondarie, che sono spesso il risultato del morbo di Crohn, della radioterapia o di interventi chirurgici (gastrodigiunostomia, colectomia o resezione della valvola ileocecale).

La SIBO si sviluppa quando i normali meccanismi omeostatici che controllano le popolazioni batteriche enteriche vengono interrotti.I due processi che più comunemente predispongono alla proliferazione batterica sono la ridotta secrezione acida gastrica e la dismotilità dell'intestino tenue, ma come già citato sopra, anche i disturbi della funzione immunitaria intestinale e le anomalie anatomiche del tratto gastrointestinale aumentano la probabilità di sviluppare SIBO (26,27,28,29).

Strategie pratiche: dieta, probiotici e motilità

In caso di recidiva sintomatica, può essere considerata la riedizione empirica della terapia antibiotica (rifaximina, neomicina, metronidazolo, ciprofloxacina, norfloxacina, doxyciclina), o l’alternanza di regimi antibiotici, ma l’uso prolungato deve essere individualizzato per il rischio di resistenza e di eventi avversi. Non esistono dati robusti su dosaggi ottimali per la prevenzione, ma i regimi più utilizzati prevedono cicli di 7-10 giorni (24,30).

Le misure aggiuntive comprendono modifiche dietetiche, come l’integrazione di fibra solubile e l’uso prudente della dieta lowFODMAP, che può alleviare i sintomi ma va monitorata per il rischio di un possibile peggioramento della disbiosi. L’impiego di probiotici e fitoterapici è stato studiato come complemento, ma le evidenze sulla prevenzione delle recidive sono limitate e non permettono raccomandazioni formali (31,32). Ma, visto il maggiore interesse per la SIBO, nuove linee guida e nuovi approcci si stanno definendo, come quelli della medicina complementare o della medicina funzionale. L'approccio diagnostico e terapeutico della medicina funzionale alla SIBO si concentra sul miglioramento delle funzioni fondamentali del tratto digerente (digestione, assorbimento, disintossicazione ed eliminazione, permeabilità intestinale regolata). La riparazione della mucosa intestinale è importante perché le disbiosi e lo squilibrio nel microbiota intestinale, presente nei pazienti con SIBO, altera le strette giunzioni intercellulari che consentono l'accesso a patogeni e tossine. A causa dell'infiammazione e ai danni microscopici alla mucosa intestinale e dei microvilli, che diminuiscono la loro capacità di assorbimento, i pazienti possono avere anche un malassorbimento di vitamine come B12 , A, D, E e ferro, pertanto, può essere necessario valutare se reintegrare.

Guarigione del complesso motorio migratorio e della motilità

È stato dimostrato ripetutamente che uno dei principali fattori che contribuiscono allo sviluppo della SIBO è la dismotilità dell'intestino tenue ed un pattern assente o disordinato del complesso motorio migratorio (o migrante - MMC) è associato alla SIBO (33,34,35). Il complesso motorio migratorio è un'ondata di movimento, che avviene ogni 90-120 minuti nello stomaco e nell'intestino tenue, spostando batteri e materiale non digerito nell'intestino crasso durante il digiuno di notte e tra i pasti (29). Purtroppo, i batteri possono crescere di nuovo entro due settimane dalla fine del trattamento se il complesso motorio migratorio non funziona in modo efficace. Pertanto, è necessario utilizzare procinetici naturale anche post-trattamento per stimolare il complesso motorio migratorio e mantenere le cose in movimento (36). L’evidenza sull’uso dei procinetici a medio-lungo termine per prevenire le recidive della sindrome da sovracrescita batterica nell’intestino tenue (SIBO) dopo il trattamento con rifaximina è però limitata e principalmente basata su opinione di esperti, senza dati robusti da studi clinici randomizzati (24). Le linee guida dell’American College of Gastroenterology e dell’American Gastroenterological Association non raccomandano l’uso abitudinario di procinetici per la prevenzione delle recidive di SIBO, ma suggeriscono comunque di considerare la correzione dei fattori predisponenti, come la dismotilità intestinale, caso per caso.

Procinetici Naturali

Secondo alcuni esperti, lo scopo dell'utilizzo di un procinetico naturale per SIBO è quello di ripristinare il complesso motorio migratorio. Il mancato utilizzo di un efficace procinetico sembra essere uno dei motivi più comuni di ricaduta tra i pazienti con SIBO. Inoltre, sembra essere rilevante mantenere un'integrazione procinetica per un minimo di 6 mesi, anche dopo il trattamento SIBO, nonostante la risoluzione dei sintomi. Tra questi, troviamo lo zenzero , considerato un ottimo procinetico, con proprietà antinfiammatorie, ed anche un modulatore del microbiota intestinale , con potenziale beneficio sulla salute intestinale e sulla barriera epiteliale (37,38). Studi sperimentali e clinici dimostrano che lo zenzero può aumentare la motilità gastroduodenale e la contrattilità antrale, ma i suoi effetti sulla motilità del piccolo intestino sono variabili: sono state osservate sia azioni procinetiche che inibitorie, dipendenti da dose, specie e contesto (39,40,41). Inoltre, dopo la fase di rimozione dei triggers e sostituzione della dieta, poiché i pazienti con SIBO possono essere carenti di acido gastrico ed enzimi digestivi (42,43), la loro integrazione e/o l’utilizzo di procinetici può migliorare i sintomi (44,45). Infine, se fosse presente una condizione di ipocloridria, potrebbe essere presa in considerazione l’integrazione con acido cloridrico betaina, dopo attenta valutazione, con una somministrazione iniziata lentamente con 1 capsula durante i pasti e aumentata secondo la tolleranza fino a 3-5 capsule se necessario (46).

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Probiotici si o Probiotici no?

L’utilizzo di probiotici nella gestione della SIBO è controverso: alcuni studi suggeriscono un miglioramento dei sintomi ed una riduzione della produzione di idrogeno, ma la qualità delle evidenze è limitata da campioni di piccole dimensioni e disegno metodologico debole (47,48). I probiotici possono favorire la "decontaminazione" della SIBO e alleviare il dolore addominale, ma non prevengono la SIBO, né migliorano in modo consistente la frequenza delle evacuazioni. È stato dimostrato che possono anche rafforzare la barriera mucosa e ridurre la permeabilità intestinale, sovraregolando le proteine di giunzione ed un altro possibile meccanismo d'azione è la possibile aggiunta di specie produttrici di butirrato. E' importante ricordare però, che gli effetti della terapia probiotica nella SIBO sono fortemente dipendenti dal ceppo e non tutti i probiotici sono ugualmente efficaci. Pertanto, la terapia probiotica deve essere attentamente considerata in ogni singolo caso, in quanto può portare il miglioramento atteso o esacerbare la condizione esistente. Gli effetti collaterali riportati per i probiotici utilizzati nel trattamento della sindrome da sovracrescita batterica nell'intestino tenue (SIBO) includono principalmente gonfiore addominale, flatulenza, diarrea, stipsi ed episodi di bruciore epigastrico. Non c'è ancora un chiaro consenso sulla questione della terapia probiotica nella SIBO, il che significa che sono necessari ulteriori studi clinici ben progettati per stabilire il ruolo dei probiotici nella gestione terapeutica dei pazienti con SIBO. E' però generalmente raccomandata dopo aver completato i trattamenti antibiotici e/o antimicrobici e gli studi che valutano i probiotici per gestire la SIBO sono diversi (49,50). Ma di questo ne parlerò in un altro articolo.

Conclusione

La SIBO rappresenta una condizione complessa, multifattoriale e spesso recidivante, che richiede un approccio personalizzato. Il trattamento antibiotico con rifaximina resta una delle strategie più efficaci, ma la vera chiave per la guarigione a lungo termine risiede nella correzione delle cause sottostanti: motilità intestinale, equilibrio del microbiota, integrità della mucosa e adeguato supporto nutrizionale.
Un piano terapeutico completo dovrebbe includere, oltre alla terapia farmacologica, anche l’ottimizzazione dello stile di vita, la gestione dello stress, il supporto procinetico naturale e un’alimentazione mirata.
Ricorda: la guarigione non è solo l’assenza di sintomi, ma il ripristino dell’equilibrio intestinale e del benessere generale. Con il giusto percorso e il supporto di un professionista, guarire si può.

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Dott. G. Eros Buonarota