Malattia da Reflusso, Cos'è?

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD o MRGE) è una condizione in cui il reflusso del contenuto gastrico arriva nell'esofago provocando sintomi e/o complicazioni. I sintomi tipici includono bruciore di stomaco e rigurgito, mentre le complicazioni possono comprendere esofagite erosiva, stenosi esofagea, esofago di Barrett e, raramente, adenocarcinoma esofageo (1,2)

La fisiopatologia della GERD è multifattoriale e coinvolge il fallimento della barriera antireflusso, principalmente lo sfintere esofageo inferiore e il diaframma crurale, che permette al contenuto gastrico di raggiungere il lume esofageo. I meccanismi di clearance del reflusso, come la peristalsi primaria e secondaria e la saliva ricca di bicarbonato, sono cruciali per prevenire danni alla mucosa (3)

La diagnosi di GERD si basa su una combinazione di presentazione dei sintomi, valutazione endoscopica della mucosa esofagea, monitoraggio del pH esofageo e risposta al trattamento terapeutico (2,4). La gestione della GERD include modifiche dello stile di vita, terapia farmacologica con inibitori della pompa protonica (PPI) e, in alcuni casi, interventi chirurgici come la fundoplicatio laparoscopica.

Quali sono i sintomi principali ?

I principali sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) sono bruciore di stomaco e rigurgito, come già indicato sopra. Il bruciore di stomaco è descritto come una sensazione di bruciore retrosternale che si irradia dall'epigastrio verso il collo. Il rigurgito è il ritorno senza sforzo del contenuto gastrico verso la bocca, spesso accompagnato da un sapore acido o amaro. Altri sintomi possono includere dolore toracico che può essere indistinguibile dal dolore cardiaco, e manifestazioni extraesofagee come raucedine, tosse cronica e laringite (4). Altri sintomi includono disfagia (difficoltà a deglutire) e odinofagia (dolore durante la deglutizione), che possono indicare complicazioni come esofagite o stenosi esofagea. Le manifestazioni extraesofagee sono frequenti e comprendono, come già accennato, tosse cronica, raucedine, laringite e asma. Questi sintomi sono spesso dovuti all'aspirazione del contenuto gastrico nelle vie aeree superiori (5,6). In alcuni pazienti, possono essere presenti sintomi meno comuni come dolore epigastrico, sensazione di nodo alla gola (globus), bruciore alla gola e affaticamento. La variabilità dei sintomi può complicare la diagnosi, richiedendo un'accurata anamnesi e, in alcuni casi, test diagnostici come la pH-metria esofagea o l'endoscopia (6,7).

Complicazioni del Reflusso

Le complicazioni a lungo termine della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) non trattata possono essere significative e includono (2,8,9,10,11,):

1. Esofagite erosiva: L'infiammazione cronica dell'esofago può portare a erosioni e ulcerazioni della mucosa esofagea, aumentando il rischio di sanguinamento gastrointestinale.

2. Stenosi esofagea: La cicatrizzazione e il restringimento dell'esofago possono derivare da episodi ripetuti di esofagite erosiva, causando disfagia (difficoltà a deglutire).

3. Esofago di Barrett: Una metaplasia intestinale della mucosa esofagea, che rappresenta una lesione precancerosa e aumenta il rischio di sviluppare adenocarcinoma esofageo.

4. Adenocarcinoma esofageo: Il rischio di sviluppare questo tipo di cancro è aumentato nei pazienti con esofago di Barrett. Sebbene il rischio assoluto sia basso, l'incidenza di adenocarcinoma esofageo è aumentata significativamente negli ultimi decenni.

5. Sanguinamento gastrointestinale: Le ulcere esofagee possono causare sanguinamento, che può essere grave e richiedere interventi medici.

6. Complicazioni respiratorie: Il reflusso cronico può portare a sintomi respiratori come tosse cronica, laringite e asma, a causa dell'aspirazione del contenuto gastrico nelle vie aeree superiori.

Quando il Reflusso non passa : Quando si dice refrattario ?

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è considerata refrattaria quando i sintomi di bruciore di stomaco e/o rigurgito persistono nonostante un trattamento con inibitori della pompa protonica (PPI) a doppia dose per almeno 8 settimane (12,13).

Inoltre, è importante distinguere tra pazienti che hanno sintomi sospettati di essere correlati alla GERD e che non rispondono alla terapia empirica con PPI, e quelli con evidenza oggettiva di GERD (come esofagite erosiva o esofago di Barrett) che non rispondono completamente o affatto ai PPI (4)

La gestione della GERD refrattaria richiede una valutazione diagnostica approfondita per escludere altre condizioni che possono mimare i sintomi della GERD, come l'esofagite eosinofila, la dispepsia funzionale e l'acalasia (14,15). Gli esami diagnostici raccomandati includono l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, il monitoraggio del pH esofageo e l'impedenziometria, oltre alla manometria esofagea per valutare la funzione peristaltica e identificare eventuali disordini motori (16,17).

Intestino, Disbiosi, SIBO e Reflusso

Anche se sono diversi i fattori che contribuiscono alla refrattarietà, la disbiosi intestinale può causare o contribuire alla malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) refrattaria, dove i sintomi persistono nonostante un trattamento ottimizzato con inibitori della pompa protonica (PPI).

La disbiosi intestinale, inclusa la crescita eccessiva di batteri nell'intestino tenue (SIBO) e la sovracrescita di metanogeni intestinali (IMO), è stata associata a sintomi di GERD refrattaria. Uno studio ha rilevato che il 60,6% dei pazienti con GERD presentava disbiosi intestinale, con una prevalenza significativa di sintomi di gonfiore e eruttazione (18). Inoltre, i pazienti con disbiosi avevano una maggiore associazione tra sintomi di reflusso e episodi di reflusso, suggerendo che la disbiosi intestinale può contribuire ai sintomi refrattari.

L'uso prolungato di PPI è stato associato a cambiamenti nel Microbiota intestinale, aumentando il rischio di SIBO. La American Gastroenterological Association ha evidenziato che i PPI possono ridurre l'acidità gastrica, favorendo la crescita eccessiva di batteri nell'intestino tenue (19). Un altro studio ha dimostrato che il trattamento a lungo termine con PPI può indurre sintomi intestinali e SIBO, suggerendo che la terapia con inibitori della pompa protonica può contribuire alla disbiosi intestinale (20). Questi pazienti tendono a manifestare sintomi di gonfiore ed eruttazione più frequentemente rispetto a quelli senza disbiosi. Inoltre, la produzione di metano, che è principalmente attribuita agli Archea come Methanobrevibacter smithii, è stata associata ad una riduzione della motilità intestinale e a sintomi di stitichezza. Questo suggerisce che la produzione di metano potrebbe influenzare la funzione gastrointestinale e contribuire ai sintomi refrattari della GERD. Un altro studio ha evidenziato che i pazienti con esofagite erosiva, una forma di GERD, hanno una maggiore prevalenza di SIBO rispetto ai controlli, suggerendo un'associazione tra SIBO e GERD (21).

La disbiosi intestinale può influenzare la funzione gastrointestinale attraverso vari meccanismi, tra cui l'attivazione di recettori toll-like e l'induzione di risposte infiammatorie, che potrebbero contribuire alla patogenesi della GERD (22). Tuttavia, è importante notare che SIBO è spesso un fenomeno legato ad altre condizioni che causano stasi intestinale, piuttosto che una causa primaria di GERD.

Segni e Sintomi di Reflusso e Disbiosi

I segni clinici di disbiosi intestinale nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) refrattaria, che continuano a manifestare sintomi includono:

1. Gonfiore addominale: Un sintomo comune associato alla disbiosi intestinale, in particolare alla crescita eccessiva di batteri nell'intestino tenue (SIBO) e alla sovracrescita di metanogeni intestinali (IMO).

2. Eruttazione: I pazienti con disbiosi intestinale sono più propensi a riportare episodi frequenti di eruttazione.

3. Flatulenza: La produzione eccessiva di gas intestinale è un segno clinico frequente nei pazienti con SIBO.

4. Dolore addominale: Alcuni pazienti possono sperimentare dolore addominale, che può essere correlato alla disbiosi intestinale.

5. Diarrea: Anche se meno comune, la diarrea può essere presente in alcuni pazienti con disbiosi intestinale.

6. Associazione positiva dei sintomi con episodi di reflusso: I pazienti con disbiosi intestinale hanno una maggiore probabilità di avere un'associazione positiva tra i sintomi di reflusso e gli episodi di reflusso, specialmente per il rigurgito.

Come Intervenire ? Le modifiche dietetiche

Per migliorare la disbiosi intestinale nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) refrattaria le modifiche dietetiche possono essere utili. Ecco alcune raccomandazioni basate sulla letteratura medica:

1. Dieta a basso contenuto di FODMAP: La dieta a basso contenuto di FODMAPs (fermentable oligo-, di-, monosaccharides, and polyols) può ridurre i sintomi gastrointestinali associati alla disbiosi intestinale. Uno studio ha mostrato che questa dieta può avere effetti benefici simili a quelli dei consigli dietetici usuali nei pazienti con GERD refrattaria, anche se i benefici sono limitati (23).

2. Aumento dell'assunzione di fibre: L'incremento delle fibre alimentari può migliorare la composizione del microbiota intestinale. Le fibre prebiotiche, in particolare, favoriscono la crescita di batteri benefici come i bifidobatteri e i lattobacilli (24). Ma attenzione se si soffre di gonfiore.

3. Riduzione degli zuccheri raffinati: Una dieta con un basso contenuto di zuccheri raffinati può aiutare a ridurre la crescita eccessiva di batteri patogeni nell'intestino, migliorando così la disbiosi (24).

4. Probiotici: L'integrazione con probiotici può aiutare a ristabilire l'equilibrio del microbiota intestinale. I probiotici possono ridurre i sintomi gastrointestinali e migliorare la diversità microbica intestinale nei pazienti trattati con PPI (25). Ma va valutato caso per caso.

5. Diete anti-infiammatorie: Diete come la dieta mediterranea e la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) hanno proprietà anti-infiammatorie e possono essere utili nella gestione della GERD, specialmente nei pazienti con obesità, che è un fattore di rischio significativo per la GERD (26).

Conclusioni

In conclusione, la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) refrattaria rappresenta una sfida clinica complessa, che spesso va oltre il semplice trattamento con inibitori della pompa protonica. Sempre più evidenze scientifiche dimostrano che la disbiosi intestinale e in particolare condizioni come SIBO e IMO, possono contribuire in modo significativo alla persistenza dei sintomi di reflusso, anche in assenza di lesioni endoscopiche.

Per questo motivo, agire sul microbiota intestinale attraverso un approccio nutrizionale mirato, rappresenta oggi una strategia innovativa ed efficace per molti pazienti.

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